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    透視"全民醫(yī)保"實(shí)現(xiàn)路徑選擇 

     ◎語境

    圍繞醫(yī)改的爭(zhēng)論成為今年兩會(huì)各方矚目的焦點(diǎn)，溫家寶總理在政府工作報(bào)告中也明確提到“要加快衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展，著眼于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”。3月11日，巴德年委員在發(fā)言中痛陳，中國的醫(yī)改之路已走到了老百姓極不滿意，并且無法承受的地步。發(fā)言引起與會(huì)委員的廣泛共鳴，對(duì)醫(yī)改重新進(jìn)行路徑設(shè)計(jì)已成為從中央到民間的強(qiáng)烈共識(shí)�？梢院敛豢鋸埖卣f，廣大群眾對(duì)于眼下的看病難看病貴的現(xiàn)象，已經(jīng)到了無法承受的臨界狀態(tài)。

    至此，對(duì)于全民醫(yī)保的政策目標(biāo)已無懸念，而對(duì)于實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的路徑選擇卻仍有爭(zhēng)議。雖然市場(chǎng)化之路已被證明是一條走不通的死胡同，但把希望完全寄托在依靠政府財(cái)政的強(qiáng)力投入來解決“看病難、看病貴”，卻也非“靈丹妙藥”。人們有理由期待，衛(wèi)生部擬議中的六套醫(yī)改方案能夠均衡各方利益，盡可能減少既得利益團(tuán)體的影響，更多惠及城鄉(xiāng)低收入人群。

    ■交鋒：投入不足？行業(yè)逐利？

    “看病難、看病貴只是目前醫(yī)療行業(yè)的一個(gè)表象，今年醫(yī)衛(wèi)界別的政協(xié)委員們?cè)谛〗M發(fā)言時(shí)，提到最多的還是如何盡快讓醫(yī)保體系全面覆蓋到城鄉(xiāng)，大家認(rèn)為這是一個(gè)解決之道。”昨日，全國政協(xié)委員吳以嶺告訴記者，今年醫(yī)衛(wèi)界別的小組討論吸引了眾多媒體的關(guān)注，這表明公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的改革充滿期待。

    在前幾天衛(wèi)生部關(guān)于政協(xié)提案辦復(fù)的會(huì)議上，兩位政協(xié)委員就直言，希望“能多講講提案辦復(fù)的情況，少講點(diǎn)未來工作的安排�！边@句話了隨即得到臺(tái)下眾多委員的響應(yīng)。

    方廷鈺委員在分析我國醫(yī)療改革的癥結(jié)時(shí)認(rèn)為，一個(gè)是現(xiàn)在醫(yī)保的覆蓋面比較小，需要加大醫(yī)保的覆蓋面；第二個(gè)問題是，加入了醫(yī)保以后，實(shí)際上是無險(xiǎn)可保。因?yàn)樗�是由個(gè)人出一部分，單位出一部分，然后是政府出一部分。而現(xiàn)實(shí)中很多企業(yè)效益不好，根本就報(bào)銷不了醫(yī)藥費(fèi)。

    “公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確公共產(chǎn)品的屬性。”全國政協(xié)委員張抗抗認(rèn)為，公共產(chǎn)品就像官場(chǎng)的職位，是不可以用金錢交易的。所以，在這個(gè)領(lǐng)域當(dāng)中，它要去市場(chǎng)化、去商業(yè)化，也就是要擴(kuò)大這個(gè)公共服務(wù)空間，把公立醫(yī)療衛(wèi)生的贏利降到最小。

    在采訪中，記者注意到，代表委員們由于身份不同，對(duì)醫(yī)改制度的建言也各有側(cè)重。醫(yī)衛(wèi)行業(yè)的委員大都將目前“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀，歸結(jié)為政府投入的長期不足，希望能夠加大政府投入的力度，以確保公立醫(yī)院的公益屬性。而來自其他行業(yè)的代表委員則將矛頭更多指向醫(yī)療行業(yè)的腐敗和制度缺陷，“在目前這種狀況下，如果不從制度上重新設(shè)計(jì)，政府投入再多，也改變不了醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求利潤最大化的動(dòng)機(jī)�！�

    針對(duì)目前提倡建立全民醫(yī)保的高漲呼聲，有政協(xié)委員認(rèn)為這一目標(biāo)實(shí)施的難度較大，“雖然說政府財(cái)政收入去年增加了8000萬，但不要忘了我們還是一個(gè)發(fā)展中國家，要想一步到位地實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保是不現(xiàn)實(shí)的�！币虼�，一些人認(rèn)為，比較現(xiàn)實(shí)的辦法是建立一套適應(yīng)國情的醫(yī)保制度，分層次保障不同收入群體的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

    ■醫(yī)改：20年進(jìn)程一路爭(zhēng)論

    事實(shí)上，圍繞要不要市場(chǎng)化的爭(zhēng)論在20多年來的醫(yī)改過程中一直很激烈。

    上個(gè)世紀(jì)80年代初期，隨著改革大潮的興起，醫(yī)療行業(yè)也不甘落后，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部門官員認(rèn)為醫(yī)院要在“以工助醫(yī)”、“以副補(bǔ)主”等方面取得新成績(jī)，這被視為醫(yī)療行業(yè)改革的發(fā)端。

    此后，點(diǎn)名手術(shù)、特殊護(hù)理、特殊病房等新事物，像雨后春筍般在醫(yī)療系統(tǒng)涌現(xiàn)。正是在這一階段，衛(wèi)生系統(tǒng)的內(nèi)部爭(zhēng)論日漸興盛，圍繞“醫(yī)院是不是掉到錢眼里”、圍繞政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)改革，兩種思路開始針鋒相對(duì)。

    但爭(zhēng)論歸爭(zhēng)論，醫(yī)療行業(yè)的市場(chǎng)化的腳步從未停歇。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，截至2000年，我國的衛(wèi)生事業(yè)在國家投入并不足的情況下仍然高速發(fā)展。1980年全國有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量是18萬家，到2000年時(shí)已有32萬家。

    2000年2月，國務(wù)院公布了數(shù)易其稿的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》。這個(gè)意見中，“鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、合并”，“共建醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)、贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格放開，依法自主經(jīng)營，照章納稅”等條目，在這一政策的鼓勵(lì)下，引起廣泛爭(zhēng)議的宿遷醫(yī)改開始登場(chǎng)。

    這一次改革的動(dòng)機(jī)被解讀為財(cái)政投入的不足。據(jù)介紹，政府衛(wèi)生投入的絕對(duì)數(shù)雖然逐年增加，但占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重在不斷下降：從1978年32.2%下降到2002年的15.2%，24年下降了17個(gè)百分點(diǎn)。

    “地方財(cái)政卸包袱的沖動(dòng)，是醫(yī)改市場(chǎng)化方向的重要?jiǎng)恿χ�一�！币晃谎芯咳耸空J(rèn)為，“即使單純從利益格局來分析，地方政府、醫(yī)院管理者、投資商，都是其中的受益方。”

    恰在此關(guān)口，2003年SARS疫情在全國蔓延，中國開始反思公共衛(wèi)生體系的漏洞，進(jìn)而開始檢討整個(gè)衛(wèi)生事業(yè)。

    對(duì)于宿遷改革的爭(zhēng)議，是兩派觀點(diǎn)的又一次交鋒，最后以擱置告終。到了2004年年底，衛(wèi)生部高官在接受媒體采訪時(shí)即放言：“市場(chǎng)化不是下一輪醫(yī)改的重點(diǎn)�！毙乱惠喌年P(guān)于醫(yī)改的論戰(zhàn)，隨即暗流涌動(dòng)，衛(wèi)生部這位官員認(rèn)為，這一表態(tài)只是他個(gè)人觀點(diǎn)，而國務(wù)院的調(diào)研報(bào)告，與最終形成決策也是兩碼事。

    最近，衛(wèi)生部調(diào)查顯示，我國醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增速超過了人均收入的增長，醫(yī)藥衛(wèi)生開銷已成為家庭食物、教育支出后的第三大消費(fèi)�？床≠F、看病難成為社會(huì)問題，足以說明現(xiàn)在的醫(yī)改已經(jīng)“撞了南墻”。

    ◎代表說法

    看病貴不只是內(nèi)心感覺

    叢斌(全國人大常委、河北省政協(xié)副主席、九三學(xué)社河北省委主委、河北醫(yī)大副校長)

    藥價(jià)高，藥價(jià)為什么居高不下呢？我認(rèn)為藥品招標(biāo)人為地增加了中間環(huán)節(jié)，必須馬上取消。有人統(tǒng)計(jì)過說，藥品招標(biāo)一般會(huì)增加20-40%的成本，甚至增加100%的成本，這個(gè)成本最終轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)藥企業(yè)和患者頭上。

    另一個(gè)是醫(yī)療技術(shù)價(jià)格長期低，醫(yī)院維持生計(jì)，以藥養(yǎng)醫(yī)。這樣造成低廉的藥品進(jìn)不了醫(yī)院，甚至進(jìn)不了醫(yī)保目錄。醫(yī)藥行政行業(yè)管理混亂。比如國家食品藥品監(jiān)督管理局一年批了那么多新藥、偽藥，本應(yīng)該起到監(jiān)督作用的部門卻嚴(yán)重?cái)_亂了市場(chǎng)。

    另外，國家要加大投入。教育、醫(yī)療、社保這些問題不能完全市場(chǎng)化。各級(jí)政府應(yīng)該把群眾的基本醫(yī)療問題當(dāng)作一個(gè)重要的民心工程來抓。各地不能老把目光盯在搶項(xiàng)目上，要關(guān)切民生問題。我希望今后干部的考核，應(yīng)該列入這些重要的民生問題。

    有人說，看病貴只是內(nèi)心感覺，我覺得是實(shí)實(shí)在在的負(fù)擔(dān)。比如一個(gè)感冒，現(xiàn)在都得花一百三百的。又比如相同劑型的非甾體類抗炎藥，從前二三元就可以買一瓶，現(xiàn)在幾十元只能買10來片。還是原來的生產(chǎn)工藝，功效一樣，但它換個(gè)名就可以申報(bào)新藥，關(guān)鍵問題是政府監(jiān)管失控。

    群眾看病貴、看病難，還有一個(gè)客觀問題是，社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療條件太差，醫(yī)療資源過度向城市集中，向少數(shù)大醫(yī)院集中。要形成機(jī)制，鼓勵(lì)畢業(yè)生主動(dòng)到社會(huì)到農(nóng)村，應(yīng)該有這樣的輪轉(zhuǎn)機(jī)制。

    實(shí)際上，群眾看病貴、看病難就是一個(gè)政府職能不到位的問題，這種長期的無政府狀態(tài)，是一種消極的政府行為，是一種懶政，應(yīng)盡快結(jié)束。

    這些年的醫(yī)改與群眾的需求大相徑庭，現(xiàn)在中央下決心來治理，由多個(gè)部門來統(tǒng)籌，醫(yī)改的前途還是光明的。

    要明確不同醫(yī)院的職責(zé)

    譚秀玲(全國人大代表、邯鄲市婦幼保健院名譽(yù)院長)

    解決看病難、看病貴問題，最根本的是要明確不同醫(yī)院的職責(zé)。

    公立醫(yī)院，其主要職責(zé)就是滿足群眾的基本醫(yī)療保障問題，要保證低收入人群的看病問題。這種類型的醫(yī)院，國家應(yīng)該加大投入，對(duì)于基本用藥，國家應(yīng)該給予補(bǔ)貼，以確立其社會(huì)職能。不能再推向市場(chǎng)，讓其創(chuàng)收。

    此外，考慮到人們對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的不同需求，可設(shè)立私立和合資醫(yī)院。比如有人生孩子生不起，可上公立醫(yī)院，國家給予保障。有的人生個(gè)孩子要花幾十萬，可讓他去豪華病房。但豪華病房不能成為主導(dǎo)，要明確百姓基本保障的國家責(zé)任。

    明確了各類醫(yī)院的職責(zé)，還應(yīng)加大國家投入，解決醫(yī)療資源過度向城市集中的問題�？床‰y還有群眾認(rèn)識(shí)的問題，一些常見病都去大醫(yī)院、掛專家號(hào)，其實(shí)不必，這方面媒體要加強(qiáng)引導(dǎo)。

    看病貴、看病難是不是心理感覺呢？我想對(duì)有的人是，過去有的一人享受公費(fèi)醫(yī)療，全家吃藥不愁，現(xiàn)在讓他自己掏腰包，可能會(huì)有心理感覺。但藥價(jià)高如今確實(shí)是現(xiàn)實(shí)。

    應(yīng)取消醫(yī)保目錄限制

    李振江(全國人大代表、神威藥業(yè)總裁)

    解決百姓看病貴看病難的問題，不能單純采用藥品降價(jià)的方法�，F(xiàn)在有的藥廠幾乎沒有利潤�？床‰y、看病貴有國家投入不足的問題，國家對(duì)醫(yī)院投入不足，醫(yī)院需要以藥養(yǎng)醫(yī)，所以會(huì)出現(xiàn)藥價(jià)虛高的問題。

    我覺得要解決百姓看病難看病貴的問題，要從以下幾方面入手：第一、國家財(cái)政加大對(duì)醫(yī)院的投入。第二、醫(yī)院要瘦身，現(xiàn)在很多醫(yī)院人浮于事，七大姑八大姨，增加了營運(yùn)成本，最終轉(zhuǎn)嫁到群眾頭上。第三、醫(yī)院要改革分配制度，對(duì)于優(yōu)秀醫(yī)生，醫(yī)院應(yīng)該名正言順地大幅提高他們的收入，另外要打破進(jìn)入醫(yī)院就進(jìn)入了保險(xiǎn)箱的現(xiàn)狀，加大淘汰比例，讓醫(yī)護(hù)人員有職業(yè)危機(jī)感。還有一點(diǎn)就是，國家應(yīng)該加大對(duì)中醫(yī)藥的扶持力度。現(xiàn)在的國家醫(yī)保目錄里，中藥占2成，西藥占8成，很多中藥物美價(jià)廉，就是進(jìn)不了醫(yī)保目錄。我認(rèn)為，應(yīng)該取消醫(yī)保目錄限制，只要取得國藥批號(hào)就平等進(jìn)入市場(chǎng)，讓群眾自己選擇。

    根本的問題是機(jī)制問題

    李長庚(全國人大代表、恒利集團(tuán)董事長)

    這么多年，人們提到看病難、看病貴，矛頭都集中在醫(yī)院、藥品流通、制藥企業(yè)，這實(shí)際上只是表象。根本的問題是機(jī)制問題，涉及到生產(chǎn)、流通、監(jiān)督管理等環(huán)節(jié)，有藥監(jiān)、物價(jià)、衛(wèi)生、工商、社保等10多個(gè)部門。

    比如說，藥品招標(biāo)采購本身就增加成本，人為地增加了可操作空間，容易滋生腐敗。又比如，現(xiàn)在目錄太多，有基本醫(yī)療目錄，有勞保目錄等，目錄種類太多，應(yīng)該盡快改進(jìn)。我覺得列入目錄的藥既然是國家財(cái)政拿錢，就應(yīng)該做個(gè)政府采購目錄。這個(gè)采購目錄能滿足群眾基本健康需要，安全、有效、廉價(jià)，政府采購后分發(fā)給醫(yī)院。超出目錄的，考慮自己負(fù)擔(dān)，就如同國家保證你基本營養(yǎng)，你想吃好的話，那就自掏腰包。

    我認(rèn)為，要解決群眾看病貴、看病難的問題，首先國家要加大投入，保證群眾的最基本醫(yī)療保障；其次，我認(rèn)為醫(yī)改不能像過去那樣，由衛(wèi)生部或一兩個(gè)部門關(guān)起門來做方案，應(yīng)該吸收全民的智慧，讓群眾參與，不能頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳，我希望今后看病貴不再是兩會(huì)的熱點(diǎn)。